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ホームステイの願書

アガペ英語語学学校での留学中、アメリカ人家庭でのホームステイをご希望の留学生は、以下の願書に、必要な事柄を記入し、遅くとも、米国到着、４週間前までにアガペ英語語学学校ヘ提出して下さい。

1. ESLプログラム・アガペ英語語学学校の所在地
私は、どちらかのプログラムを希望します。


2. 申し込み人（留学生）のインフォメーション
苗字*
名前*
他の名前（あれば）
番地、アパート番号、村、町*
市、郡*
都道府県
国名*
郵便番号
電話*
ファックス番号
メールアドレス*
性別*


生年月日* (例：０５/２９/１９８３）
出生国*
市民権を保有している国*

3. 緊急連絡先

緊急事態の御連絡先を御記入下さい。
氏名
番地、アパート番号、村、町
市、郡
都道府県
郵便番号
勤務先の電話
家庭の電話
メールアドレス
学生との関係

4. 留学生の履歴

次の質問に答えて下さい。 全ての、情報は内密です。
気になる体の症状や、アレルギーがありますか？

もし、あれば、ここに説明して下さい。
タバコを吸いますか？
お酒を飲みますか？
麻薬を使いますか？
以前に心理学者、精神科医や、専門のカウンセラーに掛かった事がありますか？

もし、あれば、ここに説明して下さい。
以前に刑事犯罪の違反について有罪と宣告された事がありますか？

もし、あれば、ここに説明して下さい。
食べ物のアレルギーがありますか？

もし、あれば、ここに説明して下さい。
嫌いな物はありますか？

もし、あれば、ここに説明して下さい。
ぺット（例えば猫や犬）を飼っている家族の家でホームステイをする事は可能ですか？
趣味や興味のある物/事を箇条書きして下さい。
アメリカ人のホストファミリーに何か期待していることはありますか？

5. 最後に、申込書の提出をして完了！

私は，ホームステイ学生用のハンドブックを確かに読み、理解しています。　私はこれらの規則に従う事に同意します。　私は、上記の情報が全て正しいと証明します。

私は、Homestay Fees（ホームステイ費）と Homestay Refund Policy（ホームステイ費の返済のルール）についての規則を読み、理解しました。 又、私は、これらの規則を守ります。　更に私は、申し込み費とトランスファー費は返済不可と言う事を理解しています。

次のボタンを一度だけクリックして下さい。 多少、時間がかかるかもしれませんがご了承下さい。 ありがとうございます！