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ホームステイ申し込み書

アガペラングゲ-ジインスティチュートで、語学研修する際、アメリカ人家庭にホームステイを希望される方は、このオンライン申請書を記入し、米国入国前に、提出してください。申請料100ドルを銀行小切手、郵便為替、銀行振込みにて、下記名義人に、お支払い下さい。

If you would like to stay in the home of an American family during your studies at Agape, please complete this online form and submit it to Agape prior to your arrival in the United States. Please also send $100 homestay application fee (non refundable) (in bank draft, money order, or wire transfer) to:

Agape English Language Institute
Post Office Box 12504
Columbia, South Carolina 29211-2504
USA

アガペラングゲ-ジインスティチュートでのホームステイは、希望都市は?
(どちらかを選択してください)
コロンビア

グリーンビル
  
(費用:4週間600ドル; 8週間900ドル;9週間1000ドル)

:
Given :
それ以外の名前:
住所 -1:
住所 - 2):
都市:
都道府県名:
国名:
郵便番号:
電話番号:
Fax 番号:
E-メール (必要ならば):
生年月日: 月/日/年
C出生地国名:
国籍:
3. 緊急時の連絡先

氏名:
A住所 1:
住所 2:
都市:
都道府県名:
郵便番号:
電話番号(オフィス): :
自宅電話番号
本人との関係:
アレルギーがありますかまた特別に知っておくべき健康条件がありますか。 はい  いいえ

はいを選択した場合は、具体的に記入してください。.
喫煙、飲酒、薬物を使用していますか。 はい   いいえ
精神科医、カウンセラーの治療を受けたことがありますか。 はい  いいえ

はいを選択した場合は、具体的に、病状を説明してください。さらに、専門医または、カウンセラーから、あなたの病状を説明し、米国で、ホストファミリーとの生活が可能である旨の証明書を作成してもらい、アガペ宛に送付してください。

H犯罪歴がありますか。 はい  いいえ

I
はいを選択した場合は、具体的に記入してください。
食べられない食品が何かありますか。 はい  いいえ

はいを選択した場合は、具体的に記入してください。.

趣味と興味があることを記入してください:
ホストファミリーに何か要  望があれば、記入してください。  
5. ホームステイをする際に、学生が守るべき事項
 

注意: 上記の規則に違反する場合は、口頭、もしくは、書面によって警告をさせてもらいます。あるいは、ホストファミリー先から、即刻退去してもらう場合もあります。また、最悪の場合は、滞在費用の返金をお断りすることがあります。警告にもかかわらず、問題の行動が改善されない場合は、ホームステイ先と学校から、退去してもらいます。その際の留学費用の返金はお断りします。


買い物やそれ以外の理由で、外出する際の送迎は、ホストファミリーの指示に従ってください。公共の交通機関の利用の問合せは、アガペまで、おたずね下さい。

留学生が使用する日用雑貨(ティシュペーパー、シャンプー、洗面用品など)は個人で負担してください。

自分の部屋は、ご自身で、整理整頓、清掃に心がけてください。それ以外の家族の共通スペースについても、整理整頓に配慮してください。

訪問者については、家族の指示に従ってください。

外出する場合は、ご自身の予定をホストファミリーに伝えておいてください。夜遅く帰宅する場合は、寝ている家族の迷惑のならないように、心がけてください。

 

授業がある日の朝食と夕食、および、授業がない日の昼食は、ホストファミリーが、用意してくれます。授業日の昼食は、留学生本人の負担で、済ませてください

滞在先の室内の清掃は、原則としてホストファミリーの責任です。
 

注意事項: アガペでは、日本の生活様式とアメリカの生活様式に違いがあることを認め、ホストファミリーと不明な点や疑問などについては、よく話し合うようお願いしています。家族も、ステイする学生を、家族の一員として、接するように心がけていてくれます。学生も、家族が計画する行事には、出来るだけ、参加するように心がけてください。
私は、上記のルールを了解し、それらのルールに従うことに同意します。
 

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6. 申請書を送付します!

どちらかを一度クリックしてください。ありがとうございます。


 


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